尊敬的家长：

为了确保学生度过一个安全、健康、愉快的端午假期，学校和家长应共同承担起学生的安全教育和管理责任，特制定此安全责任书。

一、学校责任

1. 加强对学生的安全教育，提高学生的安全意识和自我保护能力。

2. 监督学生遵守学校的规章制度，确保学生在校园内的安全。

3. 安排值班教师，确保学生在校期间有人监管。

4. 提醒家长注意学生的假期安全，及时与家长沟通学生的安全情况。

二、家长责任

1. 切实履行好监护人的职责，确保学生在假期期间的安全。

2. 对学生进行自律、自护、自救方面的常识教育，教给孩子掌握一些必要的安全自护知识和安全防护技能。

3. 教育孩子严禁在爆竹禁放区内燃放烟花爆竹，自觉遵守社会公德，正确燃放鞭炮的方法，以防意外事故的发生。

4. 注意孩子假日期间的饮食安全，培养孩子的食品安全意识，让孩子学会挑选、购买、食用安全健康的食品，远离三无食品，预防食物中毒事件的发生。

5. 禁止孩子参加各种宗教活动，不去“三室一厅”，不玩不利于身心健康的游戏。

6. 教育孩子不得在无大人带领下私自去爬山、游泳或外出游玩，以防事故发生。

7. 教育孩子不得在马路上骑自行车、追车，在马路上玩耍追逐打闹，以防发生交通事故。

8. 严加管好自己的孩子，不得与不法分子交往，做违法违纪的事。

9. 教育孩子防煤气中毒、防触电、防骗、防火、防溺水，不随意与陌生人交往，增强自我防护意识。

三、安全责任

1. 学校和家长应共同承担起学生的安全教育和管理责任，确保学生在假期期间的安全。

2. 对于在假期期间发生的任何违法违纪、交通及其他安全事故，其责任自负。

希望各位家长以身作则，为孩子做榜样，主动配合学校做好孩子的安全教育工作。

家长签名：__________

学生签名：__________

班主任签名：__________

日期：__________

请注意，这个范例仅供参考，您可以根据具体情况进行修改和调整。